Симбизио

Последние годы характеризуются возрастающим интересом исследователей к окислительному стрессу, как одному из ключевых механизмов развития диабетических микроангиопатий [б]. Это не удивительно, поскольку образующиеся в результате самоокисления глюкозы высокореактивные продукты окислительной деградации липидов и свободные радикалы кислорода оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов [15,20] и участвуют в формировании инсулинорезистентности -основного патогенетического звена сахарного диабета 2 типа [21,22]. Установление ангиотропности липидных перекисей привело к бурному прогрессу в области анти-оксидантной терапии сахарного диабета [19,25]. Было, в частности, показано, что с помощью антиоксидантов можно добиться выраженного клинического эффекта у больных сахарным диабетом. Не все антиоксиданты в одинаковой степени тормозят развитие микро- и мак-роангиопатий. Многое зависит от способа и источника получения препарата, химической структуры, особен­ностей влияния на реологические свойства крови, сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз.

В последнее время наибольшие надежды возлагаются не на синтетические, а природные антиоксиданты. Среди природных антиоксидантов растительного происхождения особый интерес представляют биофлавоноиды, которые не только "улавливают" свободные радикалы кислорода, его так называемые "активные формы", но и благоприятно влияют на сосудистую стенку и систему гемостаза [25].

В 1995 году появилось первое сообщение о капилляропротективных свойствах отечественных продуктов дигидрокверцетина (Флукол, Флавит, Диквертин - по тексту ДГК), представляющего собой 3,3,4,5,7-пентагидроксифлавон, который получают из измельченной древесины лиственницы даурской (Larix dahurica Т) и лиственницы сибирской (Larix cibirica L) [I].

По химическому строению эти продукты является гидрированным по гетероциклическому фрагменту аналогом кверцетина. Позже было установлено, что помимо капилляропротективной и антиоксидантной активности ДГК ингибирует индуцированную агрегацию донорских тромбоцитов за счет снижения уровня цито-плазматического кальция, а также торможения активности циклооксигеназы на фоне усиления активности гуанилатциклазы и сосудистой простациклинсинтетазы [2,3].

В настоящей работе приводятся первые результаты применения ДГК у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической ретинопатией, являющейся наиболее адекватной клинической моделью для изучения фармакотерапевтических свойств ангиотропных средств.

В качестве препарата сравнения был использован Танакан (экстракт Гинко билобы, "Бофур-Ибсен"), который содержит 24% флавоноидных гликозидов (кэмпферол и кверцетин и/или их метаболиты) и 6% терпеновых лактонов. Вазопротективные и антиоксидантные свойства Танакана хорошо изучены, в том числе при диабетической ретинопатии [10], однако его применение ограничивается высокой стоимостью. Целью исследования было сравнение влияния Танакана и Диквертина на течение сахарного диабета и состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Обследовано 40 больных сахарным диабетом 2 типа (10 мужчин и 30 женщин; средний возраст 62,5± 1,95 лет) и 20 здоровых доноров того же возраста со сходной массой тела.

Средняя длительность заболевания составляла 17,75±1,9 лет, индекс массы тела — 27,5±0,8 кг/м2. У всех больных отмечена средняя степень тяжести заболевания, что проявлялось наличием препролиферативной ретинопатии и III (доклинической) стадии нефропатии по классификации Mogensen.

Практически у всех больных имелись проявления диабетической полинейропатии в виде парестезии и болей в нижних конечностях. Больных включали в исследование после достижения удовлетворительной компенсации углеводного обмена (HbA1c <7,5%) в соответствии с крите­риями European Diabetes Police Group (1993). Во время исследования продолжали сахароснижающую терапию и диетотерапию.

Больные были разделены на 2 группы (табл. 1):

1-я — 20 больных, получавших Танакан в дозе 120 мг/сут в виде рас­твора для приема внутрь (по 1 мл три раза в сутки);

2-я — 20 больных, получавших ДГК в дозе 120 мг/сут. Длительность лечения природными флавоноидами составляла 12 недель.

До начала приема флавоноидов и через 12 недель определяли остроту зрения, исследовали состояние глазного дна методом прямой офтальмоскопии, измеряли уровень HbA1c на приборе DCA 2000 Analyzer (Bayer) методом латексного ингибирования иммуноагглютинации с помощью набора Hemoglobin Alc Reagent Kit. Липиды сыворотки крови определяли ферментативным методом

ТАБЛИЦА 1.

Клиническая характеристика групп больных

с помощью наборов Boehringer-Mannheim.

Активность процессов ПОЛ оценивали по уровню базального и индуцированного тром­бином (0,5 ед/мл) малонового диальдегида (МДА) спектро-фотометрическим методом по J.Smith [26] в тромбоцитах периферической крови. Суспензию тромбоцитов получали центрифугированием богатой тромбоцитами плазмы с антикоагулянтом ACD при 640 g в течение 7 мин.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по методу Стьюдента. С целью оценки достоверности различий применяли t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых переменных. Результаты исследований выражали как М±т.

Как указано выше, больных включали в исследование только при условии достижения удовлетворительной компенсации углеводного и липидного обмена, однако у пациентов сохранялись гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия наряду с повышением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) по сравнению с таковыми у доноров (р<0,001).

Если сопоставить эти общеизвестные данные [13] с выявленным нами 6-кратным повышением уровня базального МДА в тромбоцитах больных по сравнению с контролем, то можно будет признать несомненную взаимосвязь между процессами ПОЛ в тканях и дислипидемией, усугубляющей эти процессы [4].

Терапия природными флавоноидами привела к достоверному снижению содержания МДА в тромбоцитах, холестерина, триглицеридов и ЛНП и повышению уровня ЛВП (р<0,05) (табл. 2). Диквертин не уступал Танакану по антиоксидантной активности. На фоне приема Диквертина отмечено до­стоверное снижение уровня HbA1c (р<0,05) на 8,2% от исходного, в то время как при лечении Танаканом он снизился лишь на 3,8%.

Это позволяло предположить повышение чувствительности периферических тканей к инсулину на фоне антиоксидантной терапии ДГК.

Способность флавоноидов взаимодействовать с липидными пероксидами и выступать в роли "ловушки" для свободных радикалов [1,14,23] проявляется в снижении концентрации МДА - конечного продукта ПОЛ.

Выявленная нами нормализация липидного спектра крови свидетельствует о гиполипидемическом действии этих препаратов. Сходные данные получили K.Igarachi и соавт. [17], которые наблюдали снижение уровня ЛНП в плазме крови и печени крыс под действием ДГК.

При окислительном стрессе свободнорадикальное окисление липидов, ведущее к накоплению липопероксидов, ингибирует ключевой фермент катаболизма холестерина в печени - микросомальную 7а-гидроксилазу [5], что нарушает ферментативную регуляцию катаболизма холестерина и приводит к поддержанию его стабильно высокого уровня в крови. В этих условиях гепатоциты могут секретировать в кровя­ное русло липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП), включающие окисленные ЛНП, которые под­вергаются окислительной деструкции с образованием МДА.

Блокада свободнорадикального окисления липи­дов с помощью флавоноидов, возможно, устраняет токсическое действие липопероксидов на печеночную 7а-гидроксилазу и тем самым способствует повышению катаболизма холестерина, снижению печеночной продукции ЛОНП и повышению уровня ЛВП.

Дислипидемию при сахарном диабете 2 типа связывают с инсулинорезистентностью печеночной и жировой тканей, сопровождающейся снижением активности печеночной и липопротеиновой липазы [24]. В то же время сама гиперлипидемия усугубляет инсулинорезистентность [7].

Биологический эффект инсулина осуществляется через его специфический мембранный рецептор, активация которого зависит от состояния фосфолипидного слоя мембраны [18]. Фосфолипиды, образующие бислойную липидную мембрану клетки, являются, вследствие их высокой не насыщенности, преимущественным субстратом повреждающего действия кислородных радикалов [5].

Снижение чувствительности к инсулину связывают с процессами свободнорадикального окисления мембранных фосфолипидов, в результате которых меняется содержание инозитол-3-фосфата, что приводит к снижению активности рецепторной тирозинкиназы [18].

Достоверное снижение уровня HbA1c на фоне приема ДГК свидетельствуют о повышении биологического эффекта инсулина, т.е. возрастании чувствительности к нему.

Мы считаем, что при использовании ДГК в качестве антиоксиданта снижение инсулинорезистентности может быть обусловлено как непосредственным действием препарата на свободнорадикальное окисление мембранных фосфолипидов, обусловливающих повышение активности рецепторной тирозинкиназы [27], так и опосредованным - через снижение активности фактора некроза опухолей [12], который снижает чувствительность инсулиновых рецепторов [16].

Возможно, что нормализация липидного спектра крови обусловле­на снижением инсулинорезистентности периферичес­ких тканей и печени, что приводит к повышению активности печеночной и липопротеиновой липазы.
Нами не отмечено достоверного снижения уровня HbA1c на фоне приема Танакана, которое могло бы кос­венно подтвердить повышение чувствительности к инсулину и "мембраностабилизирующее" действие препарата [10]. Этот факт не согласуется с данными лите­ратуры о том, что экстракт Гинко Билоба может акти­визировать транспорт глюкозы и синтез гликогена в культуре гладкомышечных клеток [8]. Однако при при­менении Танакана наблюдалось достоверное улучшение липидного спектра крови и даже более значительное снижение продукции тромбоцитами индуцированного МДА, чем на фоне Диквертина (на 32,37 и 24,66% от исходного соответственно). Гиполипидемическое дейст­вие Танакана обусловлено скорее его положительным влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты, чем на свободнорадикальное окисление мембранных фосфолипидов. Снижение образования МДА в активированных тромбоцитах можно связать с эффектом экстракта Гинко билобы на образование циклооксигеназных продуктов арахидонового каскада [II].

Нормализация липидного спектра крови, повышение чувствительности к инсулину, снижение ПОЛ в мембране тромбоцитов убедительно свидетельствуют об уменьшении выраженности окислительного стресса, ведущего к повреждению сосудистой стенки при сахарном диабете. Отражением этих процессов является достоверное повышение остроты зрения и стабилизация состояния глазного дна при прямой офтальмоскопии, отмеченные у всех обследованных больных на фоне приема Диквертина. Напротив, при применении Тана­кана не выявлено достоверного повышения остроты зрения у больных диабетической ретинопатией. Более того, у 3 больных после завершения лечения развились массивные кровоизлияния на глазном дне. Данный факт, вероятно, свидетельствует о более тяжелом тече­нии диабетической ретинопатии у этих больных, по­скольку имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих положительное влияние Танакана на течение диабетической ретинопатии [9].

Таким образом, сравнение вазопротективного и антиоксидантного действия двух природных флавоноидов - Танакана и ДГК продемонстрировало, на наш взгляд, преимущества последнего.

ДГК оказывал более выраженное "мембраностабилизирующее" действие, повышал чувствительность к инсулину (что сопро­вождалось снижением уровня HbA1c улучшал липидный обмен, замедлял образование липидных гидропероксидов, устраняя повреждающее действие по­следних на микро сосудистое русло, и способствовал стабилизации диабетической ретинопатии.

Л.В.Недосугова, А.К.Волковой, И.А.Рудько, Д.А.Бегляров, М.И.Балаболкин, А.А.Кубатиев

Российская медицинская академия последипломного образования
Ж-л клиническая фармокология 4 2000.